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回国养老的要做好思想准备:你在医院有朋友吗?你有可以24小时陪护的女儿女婿和老伴吗?

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  • 枫下家园 / 人到中年 / 流感下的北京中年——北京真实医疗写照
    http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIwNDI4OTM3Nw==&mid=2247484180&idx=1&sn=bcbbe7e1ab0a4bf2cf399a4af44eceb0&from=1081293010&wm=3333_2001&weiboauthoruid=3155908332

    女儿:“姥爷怎么这么长时间还不回来?”

    妈妈:“姥爷生病了,在医院打针。”

    女儿:“姥爷是我最好的朋友,姥爷给我吃巧克力。”

    “妈妈怎么哭了?”

    ==========================

    全文近2.6万字,与平时巴菲特主题无关,请订阅者见谅。

    本文逐日记录岳父从流感到肺炎、从门诊到ICU,29天阴阳两隔的经历。涉及就诊、用药、开销、求血、插管、人工肺(ECMO)等信息,希望大家用不上

    下列主题,可以搜索标题里的关键字或日期进行查询:

    1. 不隔离流感家人,你就是在害孩子:12月28日-31日

    2. 病毒阴性、高烧不退,马上去大医院:1月3日-4日

    3. 护士不给高热病人挂号,你应该怎么办:1月4日

    4. 为何感冒病人要吸氧:1月5日

    5. 卧倒、卧倒,别再让重症感冒病人走路了:1月5日

    6. 选择住院医院的标准,如果你能选的话:1月5日

    7. 从流感到肺炎,不是小病,是生命保卫战:1月5日

    8. 如何买达菲:1月5日

    9. 心电监护仪,没他真不行:1月7日

    10. 救护车费用:1月8日

    11. ICU开销:1月8日

    12. 人在ICU,你借出的钱能收得回来吗:1月8日

    13. 插管前,说出遗言:1月11日

    14. 人工肺(ECMO)费用:1月11日

    15. 为亲属上人工肺(ECMO),你的决定遗漏了什么?:

    1月11日,1月18日

    16. 医生不会告诉你的人工肺(ECMO)信息:治愈概率、愈后情况、治疗时间:1月13日

    17. 人工肺(ECMO)与脑溢血和血栓:1月13日

    18. 人工肺(ECMO)与谵(zhan)妄:1月18日

    19. 输血不是花钱就能有,互助献血操作流程:1月13日

    20. 大医院转小医院,为什么会这样:1月22日

    21. 肺移植:1月22日

    22. 远程重症病人救护车运输:1月22日

    23. 担架病人搭乘民航班机规定:1月22日

    24. 远程重症病人医疗飞机运输(实现小目标后入):1月22日

    25. 民航关于携带骨灰的规定:1月23日

    26. 亲人过世,通知殡仪馆,远离太平间:1月23日

    27. 开具死亡证明,你需要的证件:1月24日

    28. 为遗体穿衣,谁会帮你的第一次:1月24日

    29. 火化流程:1月24日

    ==========================

    一、流感

    女儿:“姥爷不听话,光膀子,感冒啦!”

    *    *    *     *    *    *

    12月27日(星期三)

    下午,阳光灿烂,岳母打开主卧窗子通风。岳父忽然来了个念头,一定要同时打开厨房窗子南北对流通风,并且坚持不穿上衣,吹了半小时。期间岳母两次要他穿衣服,一次让他关窗,均被拒绝。

    当时我也在家,为了避免矛盾,我没有径直去关窗,故意和岳母打了个招呼:“妈,我把窗关了哈!”

    岳母还没说话,岳父说:“不得(dei,三声)!”

    岳父开窗和不穿衣服和他的习惯有关。我们南方人冬天在家都穿羽绒服,我结婚前第一次去黑龙江惊掉了下巴:外面零下20度,屋里零上30度;家家都开窗,人人小背心。

    但北京不是黑龙江,屋里只有21度。今年又没有下雪,流感肆虐。岳父表态后,我习惯性沉默,检查三岁的孩子已经穿上羽绒服后,自己裹上衣服回屋去了。

    作为一个能伺候夫人穿袜的南方女婿,和餐桌上动辄骂岳母菜咸了淡了的东北岳父,相处只能说是表面上过得去。双方都是为了孩子,互相忍受。

    偶尔和天南海北的朋友吐槽,一美国朋友下决心:“我宁可穷三年,也不让老人帮我带孩子。”我心有戚戚焉,但夫人坚决反对:“你去哪里找那么放心的人带孩子?”

    *    *    *     *    *    *

    12月28日(星期四)

    岳父开始感冒流涕。

    他懒得一遍一遍去洗手间,拿了孩子的尿不湿放在床边,让鼻涕淌在尿不湿上。我开始尽量让岳父和孩子隔离。但岳父是女儿“最好的朋友”+唯一的巧克力提供者,用东北话说叫岳父是女儿的“仗义”。孩子一发现我们要和她“谈话”,大喊姥爷,流出两滴眼泪,就能迅速反败为胜,绽开胜利的笑容。

    岳父东北man式喷嚏,瀑布式流鼻涕都是逗孩子的新手段,完全不能制止他们亲密无间。

    岳母:“吃点感冒药吧”。

    岳父:“我这身板,没事”。

    岳母:“打喷嚏你挡着点,别喷到孩子”

    岳父大怒:“这又没啥病毒”。

    *    *    *     *    *    *

    12月29日(星期五)

    岳父开始发烧,愿意吃感冒药了。

    孩子继续跟姥爷粘在一起。我感觉不对了,和夫人商量带孩子出去住酒店。夫人不同意,因为孩子上幼儿园后一直生病,外出怕有病菌。

    又问能不能岳父岳母出去住。夫人还是不同意,说是爸爸发烧了,需要在家照顾。

    我问:“感冒会不会传染?

    夫人答:“我也担心”。

    “传染”这个词需要定义概念。有人,比如我,认为接近100%会发生。而另一些人,例如我夫人,认为只有20%的概率,而且自己孩子还绝对不在这20%之中。

    就像我一贯认为发芽的大蒜有毒,每次扔这种大蒜都会引发矛盾,夫人经常嘲笑:“你家宝都已经吃了好久发芽大蒜做的菜了。”

    我大怒。

    然后洗洗就睡了。

    *    *    *     *    *    *

    12月30日(星期六)

    岳父挺不住了,去了通州民营医院甲。

    为啥会到这个医院呢,因为小孩进幼儿园前到这个小医院体检过。老人觉得位置近,不排队,反正异地医保也报不了多少。东北老国企,现在的医保大概只结算到2014年的。即使批下来的报销额度,也得等几年才能拿到现金。

    医院验血后开了3天输液,消炎药用的是头孢。输液后,岳父有改善。

    我当时还和朋友开玩笑:“美国感冒,看个大夫150美金,看完让你回去喝水。中国感冒,看个大夫5元人民币,输液1000人民币。继房价之后,医疗价格也在赶超美国。”

    后来才发现,这只是个零头。

    当晚,岳母和孩子中招了。

    小孩下午开始发烧,晚上嚎了一夜。姥姥晚上带着孩子也没睡好,第二天自己也发烧了。

    *    *    *     *    *    *

    12月31日(星期日)

    我终于克服了不愿引发矛盾的懦弱心理,一早就问孩子:“带你去动物园好不好?” 准备把小孩和岳父隔离,同时岳母也可以好好休息。

    岳母舍不得孩子出去。表示外面冷,传染源多。

    岳父当时感觉不错,和岳母说说:“我输完液开车带你去天津,2小时就到了”。岳母拒绝了,但同意就近入住酒店。老人喜欢游泳,我们给定了有泳池的宾馆。

    送岳父去输液时,医生强调病人和家人要戴口罩,避免交叉感染。这次岳父总算是听了。

    这非常重要!!

    不要小看几分钱一个的医用口罩,全家人戴好遮住口鼻,坚持戴,对于阻断流感非常有效。没有这口罩,我很可能就写不了这篇文章了。夫人淘宝买了300个,开玩笑说可以用一辈子,结果我们用、亲戚用,白天用、晚上用,屋里用、屋外用,20天用完了。

    当晚孩子发烧被控制住,但姥姥继续发烧。酒店泳池等设施也没用,就是睡。

    *    *    *     *    *    *

    1月1日(星期一)

    姥姥早上决定也去甲医院输液,我赶到医院付款。老人要在家附近的连锁酒店入住。我觉得酒店条件不行,但老人们认为离家近。房间在酒店一层,老人觉得温度不够,开启了空调加热。当晚岳父就睡的不好,到凌晨才睡着。

    孩子不再发烧了。

    *    *    *     *    *    *

    1月2日(星期二)

    岳父三天的输液已经结束,但精神状态明显没有12月31日好。

    孩子的状态也很奇怪,早上从9点睡到下午1点半。这是此前从未发生过的。

    岳母输液后有好转。

    *    *    *     *    *    *

    1月3日(星期三)

    岳父承认病情恶化,不再硬挺了,决定再去甲医院拍X光片。这个医院上次没看好,为什么又去?因为岳父怕进城堵车,先去拍片看看,严重再去大医院。

    这个做法是不对的!!大医院不仅是设备先进,更重要的是医生经验丰富。

    (虽然对于岳父这个案例,那时候去大医院也没用。)

    拍片显示肺部有小部分感染,验血白血球低,心电图基本正常。医院换用阿奇霉素输液。

    晚上岳父精神略有好转,但继续发烧。不愿意盖被子,裹着大衣躺在床上睡。

    孩子那天不知咋搞的,非要打一下姥爷再揉揉,被我好好说了一顿。看着嗷嗷大哭的孩子、忧心忡忡的姥姥、吃不下饭的姥爷,我也感到无奈。

    人到中年,早已没有梦想,只盼着日子简简单单。

    *    *    *     *    *    *

    1月4日(星期四)

    岳父早上自行驾车去医院输液。

    晚上我见客户回来,岳母对我说:“你带他去医院做个CT吧,严重就住院。老这样我不放心他,也担心他传染给孩子。”

    我们匆匆穿衣下楼。

    女儿还在喊:“姥爷,回来别忘了给我买玉米糖!”

    回家的路,很短,又很长。

    二、急诊

    *    *    *     *    *    *

    1月4日(星期四)19点,乙医院

    赶到离家最近的乙医院做CT。医院大夫听诊后觉得情况严重,化验的结果让她更为不安:

    1) CT:肺部大面积感染。对比36小时前的X光片,病毒扩散迅猛。

    2) 咽拭子:甲流、乙流都是阴性。表明没有感染甲流或者乙流。

    没有阳性,不一定是好事,病人可能感染了未知的强病毒。

    学医的人一眼就知道这意味着什么,而我要到半个月后,才知道“未知病毒”的残酷。

    当即要求住院,大夫表示没有床位,而且病情严重,建议去大医院治疗。当时对乙医院还有些意见,现在想起来,识别出严重情况,不耽搁是对的。

    (事后我们仔细看病历,发现乙医院写的是:“病人自愿要求转院。” 这与事实不符。)

    于是疯狂的四处打电话,问任何可能和医院有关系的朋友。一通电话打下来,才发现医院不是饭店,出钱也没有床位。流感袭击下,北京呼吸科床位极度紧张,几天能排到就算不错了。一位朋友建议去呼吸科实力很强的朝阳医院看急诊,先把病情稳定住。

    *    *    *     *    *    *

    1月4日(星期四)21点,朝阳医院

    21点来赶到北京朝阳医院。此前,我一直觉得朝阳医院就是区级医院,没想到这么NB。发热不能直接挂号,要先去护士站。护士一听情况严重,让先去问大夫能不能收治。

    先到了最靠近心电图间的1号诊室。我们取出CT片,说情况严重,希望他能帮忙安排个床位。

    这位大夫属于推诿圣手,做医生实在是埋没人才,当年没有考上公务员可惜了。连连摆手说:“我不看片子。不看、不看、我不看!你们今天都输过液了,我也不能给你再输液。明天早上来化验,是否有必要住院等化验结果。”

    被推诿后很不爽,病人疼的不行,你号都不让挂。我连法院都投诉过,但在医院还是得求着,不能轻举妄动。但也不能听这个混蛋的话回家,坐在急诊区继续给各位朋友打电话找床位。

    猛然看到2诊室是空的,后一个病人叫号后没有及时进诊室。冲进去又把情况说一遍,2诊室的腾大夫人很好,看了看片子,知道病人情况严重,说:“你们先挂号做心电图吧。”

    有了腾大夫这句话,松了口气。

    挂号 — 去护士站量血压 — 量心电图 — 2诊室大夫详细看片问病情 — 开化验单 — 交费 — 抽血。晚上急诊挂号、交费处人之多就不提了。第一次看到抽动脉血,一个细如发丝的针,摸着抽。抽完后24小时不能见水,不能提重物。

    由于化验结果要2小时候才能取,决定在附近开房睡觉。医院对门就有个宜必思,20平米的房间400多。500米有个酒店,60平米也是400多。我们有车,自然就去了远的那个。后来才理解,近500米的小房间能卖这个价是有原因的。对很多病人来说,多走1米都是负担。

    *    *    *     *    *    *

    1月5日(星期五)凌晨,朝阳医院

    0点,我和岳父回到朝阳医院。一项检测结果在ICU取,第一次看到ICU,看到门口目光黯淡的家属,没想到隔两天我就成了他们的一员。

    腾大夫看了化验结果使用莫西沙星、多索茶碱、甲泼尼龙、阿昔洛韦等药品输液,并配合吸氧。

    我当时对吸氧很不理解:“感冒为啥要吸氧?”

    后面才理解:

    1)感冒只是个撬锁贼,把人体免疫系统的大门打开。

    2)肺炎这个强盗紧跟着冲了进来,把肺部撕的面目全非。

    3)肺功能被削弱。呼吸正常的空气,已经不能提供足够的氧气。

    4)吸入纯氧,功能受损的肺才能给人体提供最低限度的氧气。

    原预期3小时输完,我也和岳父说了不要着急,但岳父已经很疲倦了,着急回酒店躺下休息。他自行调节,1小时就输完了。凌晨的输液区还有不少老人孩子在输液,仿佛魔鬼就在这里游荡,人的精气神都被吸干了。

    准备回酒店时,护士说离开医院需要大夫批准。

    夜班值班大夫听了诉求,看了看病历,又看了看我。

    我再看了看大夫,大夫再看了看我,啥也没说。

    我说了声谢谢,回去和护士说大夫已经同意了。

    *    *    *     *    *    *

    1月5日(星期五)上午,朝阳医院

    在酒店睡了5个小时,早上7点半起床赶往医院,等待8点钟医生查房并可能安排住院。此时犯了个错误,岳父执意要走过去,我们也按惯性顺从。但都要吸氧的人了,肺部随时可能不能提供足够氧气,走路是非常危险的。病人不能认为没事,亲人也不应该掉以轻心。吃不准的情况下,越保守越好。

    岳父到了输液区开始吸氧。焦急无奈等到9点,医生开始巡查病区。我们询问是否可能安排住院,大夫表示要10:30左右才能知道是否有床位。

    岳父坐在椅子上已经很难坚持了。此时朋友帮我们在丁医院(朝阳医院是本文的丙医院)联系上一个床位,预计有病人下午1点出院。我们决定转到丁医院,理由是:

    1)丁医院有朋友,一些小事容易协调。

    2)朝阳医院床位很紧张,输液区外面还有几个白发苍苍的老人躺在移动病床上等床位,当天估计排不到。

    当时没有考虑到一个很重要的问题:丁医院虽然也是三级甲等,但呼吸科并不突出。

    我们对岳父的病症估计还是太乐观了:北京的三甲医院,还治不好感冒?

    告诉朝阳医院的大夫讲了要转到丁医院,大夫很尽责的问为什么,要我们确定好床位,建议我们使用救护车。我们仍然没有意识到严重性,不但没使用救护车,岳父还和我再走了500米,10点回到酒店。

    在酒店躺在床上休息,原定休息到12点再去丁医院。但岳父在11点就哼哼,我问岳父感觉如何,岳父表示“还可以”。一个硬老汉说“还可以”,和女人说“你看着办”差不多,都不是什么好消息。

    三、住院

    *    *    *     *    *    *

    1月5日(星期五)中午 

    纯电动车已经快没电了,叫了首汽约车前往丁医院。到院后,前一位病人已经办完出院手续,但没有要走的意思,还在和病友聊天。也没办法,继续等待。岳父趴在朋友办公室休息,勉强喝了点粥。

    下午1点,在朋友帮助下如期躺在了病床上,觉得放心了。呼吸内科心电监护仪全部占满了,朋友帮忙从别的科室借了一台仪器用于监测岳父。我心里还想:“有问题喊一声护士不就行了?”

    手续办完,护士开始抽血,刚准备抽动脉时,岳父情形激动:“早上刚抽完,化验结果你们都有,怎么又抽动脉血?”把小护士吓傻了,赶忙道歉,说:“我去问问大夫,看是否可以不抽动脉血。”

    看来,抽动脉血应该是极疼的。

    都住进三甲医院了,我也安心了,开始继续筹划4天后前往拉斯维加斯参观CES消费电子展。

    *    *    *     *    *    *

    1月5日(星期五)下午 14点30分

    大夫把我叫出病房面谈。

    大夫:“从你们的片子来看,肺部病毒扩散很快。如果病情急转直下,变成‘大白肺’,需要上有创呼吸机支持。我们院ICU(重症监护室)只有6个床位,我不能保证你们有床位。”

    我心里琢磨,这是“股市有风险,投资需谨慎”的惯常风险提示吗?

    再请教大夫:“感冒这么严重啊?”

    大夫一听这问题,就知道我是个小白。回答说:“你知道SARS吧,所有人都知道是病毒性肺炎,但没有针对性药品,其他抗生素再怎么加大剂量也无效。现在你岳父也被未知病毒感染了,扩散很快。除了甲流乙流等常见病毒,大部分病毒都没有特效药。最终需要病人自己的免疫系统发挥功能,击败病毒。现在病毒凶猛,如果在病毒自限之前,肺部不能支持呼吸,就需要上呼吸机。”

    问大夫:“您有啥建议吗?”

    大夫说:“你们问问,看能否转到朝阳医院或者协和医院吧。”

    我一听晕倒,早上从朝阳医院出来就是因为挤不上床位。昨晚协和医院也请朋友问过,全国多少政商高层关系在盯着,根本没法安排。

    厚着脸皮再问:“这两个医院的床位都找过人,没办法。您的意思是预先联系这两个医院的ICU吗?”

    这又是一个外行的问题,大夫只好说:“大医院的ICU床位比普通床位紧张得多。我只是说了一种可能的情形,我们大夫和家属一样,希望病人迅速好转。但你们和我们都要做好准备。”

    谈话结束后,和夫人电话沟通。我们偏向于大夫是按惯例进行风险提示,也没太在意,但夫人让我取消美国行程。开始退机票、退酒店、退电话卡、退保险,答应帮朋友办的一些事情也办不到了,一一联系解释。

    *    *    *     *    *    *

    1月5日(星期五)下午 17点

    大夫给了我一张处方,让我去别的医院买“达菲”。

    我奇怪了:“三甲医院没有达菲?”

    大夫说:“我这里没有。周围几个三甲你可以试试,朝阳医院肯定有。你运气还算不错的,北京紧急调了一批货源。前段时间,要是不够级别,全北京你都找不到一盒。”

    于是先到周边的A医院,急诊药房帅哥一听达菲,说可能开完了。帮我查了急诊药房没有,还电话问了门诊药房,也没有了。最后还给我个电话,说下次可以先打电话问。态度真是好!

    出来看到一个药房。小哥回答我说:“没这药。我们一直没卖过,不知销量如何。”转头和另一个人说:“最近问这个药的人不少啊,我们进点试试?”

    下一站直奔朝阳医院。开药先要挂号,但我没发烧,护士不让我挂号。只能又冲进去找大夫,说早上才从朝阳医院转出的,求开一盒。

    大夫问:“为啥转出?”

    我答:“朋友联系了个床位。”

    大夫说:“哟,这么快有个床位。去挂号吧”。

    于是挂号,排队,开药,缴费,取药。220一盒达菲,70元挂号费。想多开些,朝阳医院不同意,自己的病人都不够用。

    晚9点离开丁医院回家,到通州已近11点。从前一日6点出门,已忙乱了28小时。

    家里岳母眼睛通红,夫人自己担心不提,又安慰了会岳母。

    我只问了一个问题:“小孩有没有发烧?”

    *    *    *     *    *    *

    1月6日(星期六)

    夫人一早赶往医院,让我在家睡觉。10点给我电话,说大量输液情况下高烧不退,最高39度。另一位大夫再次讲述了要做好转院进ICU准备,并要求24小时陪护。

    于是:

    1)从老家请两位亲戚过来照顾。

    我们下周还要上班,24小时监护肯定扛不住。

    定机票时,发现佳木斯飞北京的航班,当天头等舱都没剩,后一天余下2个头等舱,还好鸡西飞北京有经济舱全价。东北富豪的消费能力和惨不忍睹的群众生活形成鲜明对比。

    2)联系人转朝阳医院、协和医院。

    朋友们都很帮忙,但确实没法操作。

    下午6点,赶到丁医院换班。发现昨晚我整理的东西被动过,充电宝等都从柜子里挪到包里。夫人没有动过,只能是岳父在呼吸困难、动脉被扎了2针的情况下亲自动手了。其难度,相当于在拉萨有高原反应的情况下,用带伤的手抬石头。我把包挪到了岳父够不着的地方,让他有事叫我。

    大夫安排一小时测一次体温,记录所有“出量”,即大小便量。当晚,岳父的尿量少。一次少只有20ml,多不过50ml,医生担心肾部也感染了。

    医生又和我谈了一遍。常识认为病毒性肺炎致死率不高,但实际上病毒性肺炎会引起很多并发症,最终死因归于其他病症,病人和家属都不能对病毒性肺炎掉以轻心。

    21点体温38.5度,医生说病房没有盐水不能输液了,先用些退烧药。服药后,体温降低到37.4度。岳父服药后出汗,不愿意盖被子,被查房医生制止后依然不服气。医生走后,岳父要求脱掉上衣裸睡,被我拒绝。

    *    *    *     *    *    *

    1月7日(星期日)

    5点,岳父下床洗脸,我们拔了监控仪器,很快大夫就冲了进来,说是系统报警没心跳了。

    7点,各种外卖都没上班。在医院旁边买了粥和包子,岳父胃口明显好转,体温稳定在37度左右。我们松了一口气。

    9点,夫人过来换班。岳父和孩子微信视频了会,告诫孩子要听话,多穿衣服不要感冒。孩子问:“姥爷打完吊针就能回家吗?”老家的亲戚也已从东北起飞。我到旁边酒店开了个房,睡了2个小时。

    11点,回到病房。夫人说:“隔壁病房的刚才心脏骤停,送ICU了。”

    心头一惊,问出事前病人是否高声喊疼?

    “没有,又不是拍电影。病人的几个家属一起出去吃饭了。隔壁床忽然发现监控仪上心跳没了,以为是仪器坏了,想和病人说,却发现病人双目紧闭。隔壁床大喊,大夫也从监控中发现了,瞬时一群人冲进病房。昨晚负责岳父病房的大夫,本来9点就可以走,刚准备下班,又进ICU看病人了。”

    当时就感叹:

    1)有朋友还是好,能从别的科室借个心电监控仪。没有监控仪,即使有空床医生都不敢收岳父这样的重病人。

    2)不能让孩子学医。

    二姑二姑父来到达医院,我们万般感谢,交代了相关事宜。特别强调他们自己要24小时带口罩,遮住口鼻,注意轮换休息,吃我们准备的水果和预防性药品,做好持久战的准备。

    亲戚回答:“不当害”。

    作为黑龙江女婿,我现在真是怕了东北人说“不当害”。这句话可以翻译为:“没事,看大爷我的。”

    于是发挥脸皮厚的特长,又说了两遍。

    岳父和二姑父很熟,被照顾时很自然。我在照顾时,小便他都挣扎着要站起来。二姑父照顾时,他愿意躺在床上小便。

    把亲戚拉进了微信“情况检测群”,请他记录尿量、体温等信息,发到群里,例如“22:30,尿20”。我们容易看,医生问情况也能够完备的提供。

    回到家,根据医生的要求,人洗澡、所有衣服全洗、包等物品全部用消毒液擦一遍。毕竟是呼吸科重症患者,传染上孩子可麻烦了。

    晚上头晕无力,吃下一片白加黑,心想现在可不能倒下。

    *    *    *     *    *    *

    1月8日(星期一)上午 丁医院

    睡了一觉,爬起来联系了几个客户。亲戚反馈的消息还不错,一整天没发烧,早上胃口也很好。

    11点夫人来电话,告知早上彩超的结果很不好。一线抗生素都用了,但病毒没有控制住,继续扩散,整个肺都已经被病毒占据。普通的鼻导管供3升氧量已经不能支撑,开始用面罩吸氧,开到10升的氧量,勉强将血氧量维持在90。丁医院大夫集体讨论后,考虑到昨天隔壁病房心脏骤停的案例,正式建议我们转院,而且要求直接进ICU。

    丁医院呼吸科主任很尽责,亲自帮忙问了朝阳医院等多个机构,但ICU全满。最后联系上全国知名的戊医院,正好下午能空出2个ICU床位。主任在联系时特别强调了“家属配合”,看来我们在医院的表现还可以。

    千言万语道不尽谢!

    ICU确定后联系120,说明要带氧气。120来了4位员工,负责人和开车的小哥都是北京人,特别幽默,一路上气氛不那么压抑。6公里,车费、维护费、器材费等共计800元。

    岳父的情绪开始不稳定。早上他可能自认为没几天就出院了,现在听到要转院,大夫都把家属叫出病房去说情况,预感不好。他拒绝带氧气面罩,要重新换成鼻导管吸氧,好说歹说又给带回去了。

    四、ICU

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    1月8日(星期一)下午 戊医院

    一到戊医院,直接送进ICU。护士一声令下脱光,所有衣服都给扒了扔出ICU。岳父当场没了脾气,乖乖听话。

    ICU不让家属进,每天只有下午半小时探视时间。

    我晚上赶到的时候,夫人说ICU条件很好,见过的医院只有美国治疗埃博拉患者时用的埃默里大学医学院(Emory University Hospital)能匹敌。每个病人都专门有护士24小时看护,医护人员数大概是患者人数的4倍。无创呼吸机已经上了,血氧量回到90以上。而且有创呼吸机、人工肺(ECMO)都有,万一病情恶化,人应该也能抢救回来。

    报完喜,自然就该说“但是”了。她签了一大堆文件,各种治疗手段,看了脊柱都发凉。虽然大夫反复表示非必要不使用,但人肯定要遭不少罪。

    此外,ICU的费用大概是每日8000-20000元,我们要努力挣钱。

    我马上表决心:白天投资茅台,晚上杠杆炒币。

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    1月8日(星期一)晚上 

    岳父2年前借给当地“知名土豪”SB哥10万元,当时说好周转一下2周还,然而2年也没见过钱的影子。岳母和我们虽然知道,一直也没敢当着岳父面提,生怕他一激动出问题。

    现在人已经进ICU了,缺的就是钱,赶紧请对方还款。这个SB听到消息心里面乐开了花,巴不得岳父早点走。回答很干脆:“没钱!”

    珍爱生命,远离土豪。

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    1月8日(星期一)晚上 

    从医院回家后,在下面给车充电折腾了会,进门一看夫人正在和孩子玩,竟然没有洗澡。忙问洗手洗脸了吗?答洗手了,没洗脸,因为回来就换了个口罩(在医院用的口罩在家不能用)。我马上要求:先洗澡,才准接触孩子。严格执行!

    过了一会,孩子忽然开始咳嗽了。

    我无比紧张,万一传染上可咋办。后来夫人和岳母说她们的压力更大,要是孩子传染上,不知道我会怎样发神经。

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    1月9日(星期二) 

    早上起来,孩子没有发烧,白天也没太咳嗽。大家都松了一口气。

    夫人脸色不佳。说一晚没睡,身体上很困,心里很焦虑。不知道病啥时候好,不知道要花多少钱,感觉分裂成两个人。我嘻嘻哈哈安慰了会。

    岳母在下午探视时段进了ICU。岳父精神奕奕,向岳母表示:“我这身板没问题”。岳母表示她代表全家,相信岳父的身体,相信岳父能够在ICU病友中第一个转到普通病房,在所有病友中第一个回家。

    晚上回到家,岳母问我们:“为啥他现在还那么得瑟?”

    我马上表态:“得瑟是好事,说明正在全面恢复!”

    饭后,夫人讲起ICU外面有位大姐,不仅熟悉办饭卡、为陪护租折叠床、隔尿垫品牌等杂务,而且精通北京呼吸科的疑难病例、名医趣事、治疗程序、术后护理等。说是北京知名的呼吸科“明星护工”,肺移植病人常常要等她的档期,才能约上。

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    1月10日(星期三) 

    岳父在ICU的8个病房中,被从较大的病房转移到最小的病房,体温和血氧指标也相对平稳。探视时,岳父还抱怨医院的饭菜不好吃。

    我晚上很乐观的给岳母解读:“最小的ICU病房空间不大大夫在那里给他做手术很不方便。把他移到那个房间,估计是大夫认为他恢复不错,没有手术必要。”

    又说了A病房的情况。病人进入ICU时已经插管了,一根管子从嘴里插到肺部,直接提供氧气。今天上午大夫建议A病房上人工肺,由于后续开销大,家属没有马上同意,而是四处打听,得到的信息不乐观:

    1) 效果不好说。当然有治好的,更多是没有治好的。

    2) ICU有位30多岁的大夫,抢救病人时被传染上肺炎。最终上了人工肺也没能救回来。

    最终,A病房决定只插管,不上人工肺。

    夫人说:“如果爸爸真到那一步。即使知道大概率没用,只要有1%的希望,我也得上啊。不花这钱,我余下一辈子都不会心安的。”

    五、插管

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    1月11日(星期四) 下午

    下午3点,刚和客户微信组群聊完,夫人急电:“今天拍片结果还是不好。医生决定插管。插管后会注射镇静剂,人就不能说话了,你赶快送姥姥到医院来,我让医生务必等着。”

    姥姥正陪着沉睡的女儿,马上手忙脚乱的穿衣服,问我说:“你昨天不是说有好转吗,咋要插管了?”我无言以对,只能说:“我开车带你和女儿去医院。到了医院让二姑下来在车里看着女儿。”

    姥姥:“不行,孩子不能去医院。”

    于是用首汽约车叫了个车。姥姥跌跌撞撞冲出门时还惦记着孩子:“你给她熬个粥,蒸个鸡蛋。”

    一进ICU,姥姥哭着对姥爷说:“我没照顾好你,你不怪我吧。”姥爷告诉了手机、银行卡、股票账户的密码,但也不想增加家人的心里负担,没有当做临终时刻来对待。

    夫人有不好的预感,强忍着悲伤问姥爷:“爸,你还有什么要说的吗?”

    岳父停了些许,费力的说:“继续治吧”。

    人的一生,谁会知道自己最后一句说的是什么?

    (插管说明病已经很重了,但医护人员不会、也不适合提示病人留遗言。万一不幸走到那一步,建议家属和病人珍惜机会,我们希望这不是最后一次,但谁又知道呢?)

    *    *    *     *    *    *

    1月11日(星期四) 晚上

    插管结束,岳母在医院附近住下,夫人准备挤地铁回家。我觉得她情绪不稳,叫了个首汽接她回来。

    晚上,夫人先通知了岳父的4位兄弟姐妹,告知病情,让老家人也有个心理准备。再通知了岳母的6位兄弟姐妹,两个姨马上表示到北京支持我们,帮忙看孩子。

    我们讨论了一直回避的三个问题:

    1) 病情

    直到现在,都查不出被什么病菌感染了。体温总体来说不算高,人的精神也不错,就是每次拍片肺部都是急剧恶化,没有一点好转。每个医院都反复问肺部以前是否有过病症,一遍一遍的说没有,医生一遍一遍的问,看来肺部异常恶化,情况很不乐观。

    2) 术后

    大夫说如果救回来,最坏的情况需要长期卧床吸氧,好的情况能够大小便日常生活自理,但肯定不能做体力劳动,也不能出去玩了。

    好的情况可以接受。如果需要长期卧床吸氧,岳父自己很痛苦,岳母后半辈子护理的压力很大,我们也不可能做重大的改变。

    3) 费用。

    插管后ICU的费用直线上升。预计插管能顶72小时,如果还不行,就要上人工肺了。人工肺开机费6万,随后每天2万起。我们估算了下,家里所有的理财(还好没有买30天以上期限的产品)、股票卖掉,再加上岳父岳母留下来养老的钱,理想情况下能撑30-40天。

    那么40天以后呢?

    要准备卖房吗?

    夫人沉默良久,说:“先卖东北的房子吧。爸爸恢复了也不能上6楼了。”

    我:“老家房子短期卖不掉,卖掉也就撑个十几天。如果在ICU要呆很长时间,只能卖掉北京的房子。”

    夫人:“如果ICU住了50天都出不来,可能真就不行了。”

    说完嚎啕大哭:“他才60岁啊,刚办完退休手续,啥福也没享。要是像爷爷奶奶那样90岁了,我也不给他上这些折磨人的东西了。但一个感冒就走了,我不甘心啊!”

    六、人工肺(ECMO)

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    1月12日(星期五) 上午11点

    我还在写工作规划,岳母在医院急电:“今早拍片结果还是不行,医生准备上人工肺。我也没啥主意了,你们啥意见?”

    预计顶72小时的插管治疗方案,只坚持了不到17小时。昨晚受到重大冲击,根本没来得及看人工肺的信息。我问:“大夫有说治愈概率,以及愈后预期恢复情况吗?”

    岳母说:“没有啊。就说10分钟以后听我们回话。”

    我从不怀疑戊医院大夫、特别是ICU大夫的仁心仁术;医院在核心地段建的如此豪华,也不会为了钱增加病人开销。但给我的信息太少、决策时间太紧,作为家属确实是难以接受。

    夫人作为女儿肯定是要上的,我原则上也不反对。但有两个后果要考虑:

    1) 家庭抗冲击能力。

    如果钱花光,女儿、夫人、岳母和我自己以后就扛不住任何的冲击,再有人生病,ICU的门都进不去。

    2) 愈后情况。

    如果救回来要卧床吸氧,对岳父的生命意味着什么、对岳母的生活意味着什么、对我们和孩子意味着什么?

    夫人麻烦了丁医院的朋友,再让他去问呼吸科大夫。回话说:“当时建议转到戊医院,就是为了上人工肺,条件许可情况下最好接受治疗。”

    我紧急电话一位医疗创业的前同事,虽然久未联系,他作为创始人也非常忙,听了诉求,立马帮助我。首先给出的建议就是:“信息不足的情况下,听医生的。”咨询后,他又发了一个截图给我:人工肺,医学上叫体外膜肺,叶克膜,呼吸科ICU终端救命神器。

    总共约25分钟,期间岳母又催了一次,说是情况已经很危急了。我尽量让自己不那么冷血的告诉岳母:“再等等。”

    既然都建议上,经济条件也能接受,我们决定上人工肺进行治疗。

    其实,我们都没有考虑一个重要的因素:岳父自己是怎么想的?

    如果有人要给你“刮骨疗毒”,刮骨很疼,疗毒的治愈率很低,你让他刮吗?

    *    *    *     *    *    *

    1月12日(星期五) 下午

    带着口罩见完客户后,赶在探视时段最后几分钟进了ICU。岳父从小病房移到了大病房,全身上下都是管子。

    脑后、右手、大腿侧有手指粗的管子导出血液。血浆、营养液、消炎药品等四五个瓶子,通过不同的导管从身体各处不间断的注入。护士在严密的监控各项指标,十几分钟就要加注一些药剂。岳母没有勇气去揭开被子,估计下面也全是管子。

    岳父已被镇静,任何的自主动作都可能导致血管和人工肺的连接被断开。只有监控仪上的心电图,表明生命的迹象。

    探视后,我等着医生交流病情。主治大夫开会忙没时间,负责本床的住院医师和我进行了沟通。

    本人:“请问治愈的概率?”

    住院医师:“不好说,看病人情况。如果是做心脏手术,只是术后短期需要人工肺支持的,概率会高些。如果病人体质较好,治愈的概率也大些。”

    本人:“贵院此前大概做了治愈概率?”

    住院医师:“我是轮岗到这个科室的,这个情况不清楚。对病人来说,概率意义不大,关键是个人能不能救回来。”

    本人:“病人目前情况如何?”

    住院医师:“不太好,他前后经历5个医院,现在感染上了医院的一些耐药细菌。我们已经给他上了最强的抗生素——万古霉素,但还是在恶化。”

    本人:“请问治愈的病人,术后生活基本能自理吗?”

    住院医师:“每个病人都不同。有些病人能够生活自理,也有病人需要卧床吸氧,不巧感冒引起感染,又送回ICU的。”

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    1月13日(星期六) 上午

    从医院得到的信息缺乏数字,只能自己挖掘信息了。

    人工肺,英文Extra-Corporeal Membrane Oxygenation,缩写为ECMO。顾名思义,就是将血液导出,由机器在体外代替肺的功能,将氧气交换到血液中,然后再输回人体。开始用于心脏手术,非典后我国也逐步开始用于支持危重呼吸病人的生命。

    现任台北市长柯文哲(柯P)最初名声大噪,就是因为他在台大医学院期间使用ECMO,将心脏功能丧失的病人生命维系了16天,然后进行心脏移植救活。

    ECMO本身并不消灭肺部病毒和细菌。医生的方案是用“焦土政策”与病魔对抗。举例来说,蝗虫扫过农田时寸草不生,但草没了,蝗虫也随之死亡。现在肺部的病毒就像蝗虫,肺部肌体就像农田,治疗战略是让病毒侵蚀,等肺部都被占满了,病毒也就死了,医学上叫“自限”。等病毒死了,ECMO依然维系着患者的生命,然后肺部慢慢恢复,逐渐能够给其他器官供给氧气。

    接受ECMO治疗的患者,存活概率大约30%。

    (数据来源:《名医人文观•侯晓彤|人命到底值多少钱?一位ECMO医生的困惑》,http://www.sohu.com/a/121900683_377350)

    治愈的患者在ICU最短4天。

    (数据来源:《名医人文观•侯晓彤|人命到底值多少钱?一位ECMO医生的困惑》,http://www.sohu.com/a/121900683_377350)。

    治愈的患者在ICU最长122天。

    (数据来源:《记录中日医院百例ECMO时刻,回顾过去,展望2018》,http://www.sohu.com/a/214085311_655772)

    术后病人有能够生活自理的,但网页上翻来覆去就是那几个案例。我估计在存活病人中约占10-25%。

    也就是说,活下来且能够生活自理的概率:3-7.5%。

    晚上梦到一个精灵跳出来和我打赌。

    1) 我下注50万元,输了这50万元归精灵。

    2) 我赢的概率是5%,输的概率是95%。

    3) 精灵问:赢了给你多少万,你才愿意接受这个赌注?

    4) 我回答:如果赢了有1个亿,我马上下注;如果赢了只给100万,你马上滚蛋。

    5) 精灵又问:如果赢了,能把亲人救回来呢?

    七、求血

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    1月13日(星期六) 中午

    接大夫通知,要求组织献血。

    我又是一脸懵逼:献多少、在哪里献、怎么认定是我献的?

    问ICU护士,护士不知道;去问大夫,大夫也不知道;让我们去问输血科。

    到了输血科,搞清楚了:

    1) 不是花钱就可以在医院买到血。

    2) 病人需要用血时,需要亲友去献血,以维持血库的血量。

    3) 个人此前的献血证,只能用于直系亲属,即:配偶、父母、子女。也就是说,夫人的献血证可以用于岳父,我作为女婿的献血证不可以。

    4) 血液科开出一页纸的《北京市互助献血申请书》,该申请书上有岳父的名字。

    5) 到指定的献血车献血,不在医院献血。医院推荐了两个献血点,后来又放宽说是通州血液中心的献血车都可以。

    6) 由于缺A型血,献血人必须献A型血,标注“专血专用”。但并不表示你组织的人献的血,就一定用于指定病人,由血液中心同意调度。

    7) 后来几天A型血不缺了,可以献其他血型,标注“血型调配”。

    8) 每200CC献血,只能有100CC血浆。

    9) 献血人需要携带本人的身份证或者驾照、医保卡。

    10)献血后,工作人员会提供一个献血证。我们需要将献血证拿回戊医院献血科,献血科盖章表明此证已用,同时为岳父增加用血额度。

    11) 献血证下次还可以用于献血人的直系亲属。

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    1月13日(星期六)  下午

    看了下我家这几个人,两个高度近视,余下几位都年近60,而且近期人也很疲惫,献血后出现意外更麻烦。

    病区就有人报价提供血,1000元人民币100cc。一方面觉得贵,另一方面不确定是否靠谱,决定自己求。

    先问在学校任课的老师,有没有学生愿意献血,200ml我们补贴1500元营养费。老师说:学生都放假回家了。

    接下来发动各种关系。特别感谢如下人士的支持:

    1) 外甥单位领导。看到外甥发出的消息后,转发全公司,删除了我们补贴营养费的信息,改为公司补贴。而且领导还亲自为我们献血,非常感谢!

    2) 外甥单位的同事。可爱的北京女孩,一听说需要用血,穿着睡衣裹上羽绒服就出门了,自费打车来回,没要我们一分钱。

    3) 同学单位的同事。一听消息,不等孩子爸爸回家,就带着孩子出门来献血,不要钱。

    4) 三位同学。看到夫人在天津读书的堂妹发出的朋友圈后,一位从南城坐车1.5小时,另两位从天津赶到北京献血。

    5) 四面八方前来支援我们的朋友!

    一半献爱心的朋友都抱怨献血车工作人员态度恶劣。

    为了我们,你们受委屈了,对不起!

    我自己的经历也是如此,上了一辆献血车,就想确认献血额度,马上被轰了下去。献血车严禁拍摄朋友签字后的《北京市互助献血申请书》,原因不明。

    当天拿下2000cc血,心想80公斤的人总共约6400cc血,应该够用了吧。献血证送到血液科后,告知ICU有了额度,马上提走600cc血浆,相当于1200cc血。

    我和夫人一愣,费了老大劲,不够2天用。

    ICU解释:人工肺在体外氧和过程中,会导致凝血因子的变化。凝血因子用于修补血管上的微小创伤,手指刺破了,血液会凝固堵住出血处,而不会失血过多,就是凝血因子的功劳。凝血因子本身又有多个子因子,用药物不好调整。

    如果凝血因子过多,会出现血栓。

    如果凝血因子过少,会出现脑溢血。

    所以,需要不停的用大量人的血浆调整凝血因子。

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    1月13日(星期六)  傍晚

    夫人在QQ上输入了“互助献血”,出现互助献血群。加群后,马上有人加好友沟通。

    再打了几个电话,给两处献血车旁发小卡片的人。

    结果都是:1500元人民币400cc。

    这是“物价局”统一定价吗? 

    对这些人,献血车工作人员的态度应该不错吧。

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    1月13日(星期六)晚上

    回到家,女儿坏笑着走过来,急忙制止她,在我洗完澡洗完衣服前不能和我接触。

    “X你妈,哈哈哈”女儿大笑。

    我一愣,这是咋回事?

    姥姥急忙制止女儿:“不准说,听到没,不准说!”

    “X你妈,哈哈哈”

    姥姥解释说:“下午她要吃豆沙包,蒸好后又要吃奶黄包。我心急骂了一句,她就记住了。”

    我只能苦笑,全家都乱套了。

    八、传染

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    1月14日(星期日) 上午

    凌晨,我开始连续咳嗽。

    4点,服用蒲地蓝和消炎药后未有缓解。

    8点,一阵剧烈咳嗽,感到胸痛。

    心想:完蛋了,这不是被传染了吧!?

    没敢告诉岳母,偷偷和夫人说了一声,匆匆出家门前往己医院。

    (为什么不去戊医院?这是个好问题。)

    常有鸡汤,劝人要像最后一日那样生活。

    纯TMD扯蛋,最后一日你只想诅咒这个世界,你只想问老天爷:“为什么是我??”

    回想自己的一生,有不少的遗憾,但也算够本。头脑里闪过人生的片段:

    1)小时候被打得丧失信念。

    2)读金庸小说。

    3)少年时一次考试后春风得意。

    4)被本科学校录取时的沮丧。

    5)研究生被梦想大学录取时的兴奋。

    6)领会了理论为什么不真实。

    7)研三和BG一伙吃喝玩乐。

    8)被拒绝与无心的伤害。

    9)工作后和相亲小组打牌消磨。

    10)大峡谷、黄石、布莱斯峡谷、纪念碑谷地。

    11) 结婚。

    12)工作时看到产品规模从零飙到几百亿。

    13)看着女儿出生。

    14)一次连续偶然导致的危险驾车。

    15)读巴菲特理解复利。

    16)这一次ICU经历。

    回想自己一生胆小,要是因为别人的勇气就这么给挂了,实在心有不甘。

    想起外甥说过一句:“我觉得妹妹好可怜。”

    我一惊:“为啥?”

    外甥:“她还没长大,你就老了。”

    妈妈还有姐姐照顾,最放心不下的还是女儿。夫人买房英明,其他事情都大大咧咧,干啥都是“不当害、不当害”。

    万一挂了,保险能陪个几百万。委托大徐和朋友们帮孩子理下财,既相信他们的人品,也相信他们的投资能力,免得让钱宝、各种币、高息借贷给祸害了。只要能抵抗通货膨胀,孩子成年就好了。

    夫人叨叨:“从你到这个小公司后,我们就加买了保险,3百万保额,钱你不用担心。”

    我很坚决的说:“绝对不要给我上人工肺!!那TMD都不知道是你爱我,还是你恨我。”

    夫人在后座一边哭,一边说:“我给你买过保险了,买保险的人一般都不会有大病。”

    我问:“当初为什么没有给爸爸买一份?”

    夫人:“他的医保卡给爷爷奶奶开过药,保险公司出险后很可能拒赔,所以就没买。早知道。。。”

    我想了想:“你给姥姥和宝宝都买份保险吧,现在就买。”

    *    *    *     *    *    *

    1月14日(星期日) 中午

    挂了急诊,和大夫讲明可能被呼吸科ICU病人传染了。

    大夫问:“甲流、乙流?”

    我说:“不知道啥病毒。血、肺泡、胸腔积液的所有检查都是阴性,但几天就变成大白肺了。”

    大夫把口罩好好稳了稳,确认遮住了鼻子,开下检查:CT胸部平扫、验血、咽拭子。

    还好,一切正常。

    走出来,冬日的太阳都是那么和煦温柔。

    九、生机

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    1月15日(星期一) 

    亲戚发来老家的《异地医保报销申请单》,里面有一项是所在地居委会或者派出所盖章,证明申请人在异地居住。

    先去了居委会,开始一切顺利,但在一处卡住了。

    《申请单》上写的是“经办人章”,我请经办小姐姐签字。

    经办小姐姐表示:“这里写的是章,如果是‘经办人’,或者是‘经办人签字’,我马上给你签。我们按规定就是没有人名章的。我是为你好,你要是拿回去用不了,还不是耽误你的事。”

    我反复强调没事的,有样本,经办人就是不同意。

    磨叽了十分钟,经办人建议去旁边派出所,派出所的人员都有人名章。

    到了派出所,派出所表示不属职责范围,不盖章,建议去旁边社保中心。

    到了社保中心,工作人员表示证明居住不属职责范围,建议去旁边街道办事处。

    街道办事处没说不属职责范围,但要求黑龙江先盖章或者出个申请函。

    出来吹了会冷风,琢磨下还是居委会难度最小。

    于是走进居委会,摘下口罩,说明岳父得了SARS般凶猛的流感,在ICU生死未知,然后干咳几声。

    屋内一片死寂,然后两位小姐姐突然也开始咳嗽了。

    经办小姐姐犹豫了一下,突然也觉得喉咙发痒,咳嗽几声,接过去签了字。

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    1月16日(星期二) 下午

    夫人打电话,说拍片结果有好转。

    从发病以来,每次拍片结果都是恶化,总算看到一点病毒自限的曙光

    夫人说住院大夫心情也有好转,探视时她一进去大夫就过来交流,讲了差不多半小时。此前,大夫讲3分钟冰冷的事实,就会主动离开,避开家属绝望的目光。

    大夫预计明天做CT。由于上了人工肺后,做CT远比拍片复杂,需要将病人移出ICU才能做,我们认为这是一个非常积极的信号,说明有好转迹象,大夫需要做CT验证。

    *    *    *     *    *    *

    1月16日(星期二) 晚上

    一个重度垂直的呼吸科微信公众号,当晚发了一个长达2小时的视频。点开一看,戊医院的顶级专家分析病例,而病例居然就是岳父。难得有机会,听专家讲家人的病情。

    父女情深,夫人听了几分钟就听不下去了,叮嘱我不要发给岳母。

    我们解读,专家不会选一个大概率救不回来的病例。同期送进去几个病人,每人病情都很重。专家把岳父作为病例,很可能是因为岳父虽然病重,但能够救回来。

    戊医院啥都好,但大夫和家属沟通可以提高。几十万的开销对于医院不算啥,对于一般家庭却不是小数目。作为消费者,我们得到的信息极其有限,就是每天5分钟的交流。夫人经常让我找人打通关系,详细问问情况,但找不到对的路子。只能感慨:不当官,钱有毛用。

    ICU的医生确实很辛苦。岳母是地级市小医院的护士,看了就感慨北京大医院不好干。医生护士从早忙到晚,中午吃盒饭。面对的都是疑难危重病人,家属情绪急切而绝望。如果要把病因、病理、治疗方案每天给家属细致讲一遍,那病床上躺的人怎么办?

    而且,家属最关心的问题:“人救回来的概率,救回来的状况,救回来的时间”,就像一个投资人问你:“上证指数重回高点的概率,涨到那以后的走势,什么时候涨到那个点位”,不好回答。而且大概率答案是提问者绝对不想听到的。

    不过,每天交流5分钟实在是太短了。视频显示科室主任、全国知名专家花了很多心血,治疗方案也考虑了多种情况。把这些信息告诉家属,有必要,而且不增加成本。

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    1月17日(星期三) 中午

    岳父的弟弟和妹妹赶到北京。

    我讲了病因病情,提到前几天A病房的病人走了。

    他们完全无法理解:“北京就治不好感冒?”

    这不是多喝水、多睡觉就能好的病吗?

    我想起以前看到的“西班牙流感”。

    1918年大流感,是第一次全球范围的传染,死亡估计超过2000万人。该流感由美国堪萨斯州一个流感疫区的青年人参军带到兵营,先是在美国各兵营传播,然后随着美军参加第一次世界大战,扩散到欧洲。在传染西班牙国王后,该流感有了他的名字:西班牙流感(Spanish Flu)。

    潜伏在一战各国伤员和轮换士兵身上,流感从欧洲扩散到大洋洲、亚洲、南美洲。在我国,当时重庆是重病区,据说“半个重庆都病倒了”。那场流感的平均致死率约为2.5%-5%,而一般流感“只有”0.1%。

     

    整整100年,科技发生了翻天覆地的变化,有了原子弹、互联网,现在AI、区块链都出现了,但还是治不好流感。

    *    *    *     *    *    *

    1月17日(星期三) 晚上

    夫人说B病房的病人突发脑溢血,大夫让转回小医院“静候”,否则每天在ICU也是烧钱。B家属社会能力很强,居然几个小时就找到一位脑科专家到ICU查看了病情。但脑科专家也建议放弃,当天B家就转走了。

    我心想:“这要是让我们转院,去哪里找关系呢?”

    *    *    *     *    *    *

    1月17日(星期三) 晚上

    岳母说,如果需要做非常艰难的决定,她去和医生说。

    我表示自己也可以。

    夫人偷偷和我说:“妈妈是怕决定不再救治,爸爸会不开心。万一有啥事,她帮我们来承担。”

    我说:“我知道,但爸爸也不会对我怎么样的。妈妈有心因性心脏不适,在那种极端情况下,她自己能否挺住都不好说。”

    *    *    *     *    *    *

    1月18日(星期四) 中午

    岳母的两个妹妹赶到北京支援我们,帮我们看孩子。

    我们非常感谢。也提醒她们在家也要戴口罩,开始她们并不愿意,我反复跟她们讲:“我们天天泡呼吸科ICU,不是怕你们传染给我们,而是怕我们传染给你们!”再配上岳父全身管线图片,她们也就不再坚持了。

    有她们来好多了。这三周孩子都没有下过楼,天天在家看《小猪佩奇》。以前一天只能看两集,现在一天能把所有剧集看两遍。

    有一天,女儿突然说:“我看不清了。”

    我们吓傻了,心想不是近视了吧。还好第二天带她下楼,她还可以看到天上的飞机。

    *    *    *     *    *    *

    1月18日(星期四) 晚上

    夫人说岳父的弟弟、妹妹下午去ICU探视时,明显感到岳父情绪激动,努力眨眼睛想要和他们说话。监控当即显示心跳加快、呼吸频率飙升,医生赶忙加大的镇静剂量,并让亲属离开病房。

    我非常诧异,岳父是有知觉的?他镇静后不是应该没知觉吗?

    夫人说:“你不知道C病房的事?把大家都吓坏了。”

    C病房上了人工肺之后效果不错,肺部有明显恢复。医生决定“拔管”(把“插管”时深入肺部的呼吸管拔出),同时用人工肺支撑氧气供给。

    拔管后,病人就可以说话了。一见到亲人,病人就哭诉:开始以为是做了噩梦,后来发现比噩梦还可怕。

    因为是真的!

    病人虽然被镇静了,但什么都知道。

    知道各种粗细的管子从不同部位插到自己身体里,

    知道血液在流出,

    知道是外面的机器在供氧,

    知道机器、血液有各种问题,医护人员忙来忙去在救她。

    她一个人躺在病床上,知道自己在生命边缘,想喊喊不出,想动动不了。

    她已经失去了对自己的控制,只能一分钟一分钟的熬。

    好不容易熬到拔了管,她滔滔不

    • 唉,美国也死了不少人呢,新病毒? +1
    • 回国养老的要做好思想准备:你在医院有朋友吗?你有可以24小时陪护的女儿女婿和老伴吗? +2
      • 国内护工很便宜,为啥要24小时折腾家人?:) +2
        • 你说的是解放以前的事情。 +2
          • 我妈妈就是请护工,我就是白天去看看她,傍晚回来。多少钱记不清了,当时在北京医院有好多常驻护工,很容易找到的
            • 嗯,还能讲价。
              • 是第是第,价格看服务内容,一般都是晚上叫护工
        • 现在也不便宜了,在大城市,一天要300吧?
          • 那一天也就60加币。我们在多伦多请最便宜的有证护工要15加币,至少两小时一次。
            • 口气好大 +1
            • 60*30=每个月1800加元。
            • 在多伦多请最便宜的有证护工要15加币,至少两小时一次。15×12×30=每个月5400加元。
                • 那一天也就60加币。我们在多伦多请最便宜的有证护工要15加币,至少两小时一次。 -allandall(-); 17:16 (#11353975@0)
                  • 怎么算出来一个月5400的?
                    • 两小时一次=一天(24小时)12次。 15加币*12=每天180加币。一个月有30天。 180×30= 5400加币
                      • 长工和短工的价格不一样,哪有这样算的,显然是没给地主打过工。。。
                        • 你说应该怎么算?
                        • 拜托给地主打过工的过来算一下。多谢了。
                    • 15cad$ x 2 x 6rmb/cad$ x30=5400 rmb
                      • Make sense.
                      • 你是说在多伦多护工一天只来一次,每次两个小时? +1
                        • 我们家还不需24小时的,只短期请过钟点护工,他们每上门至少两小时起。
                    • 15加币/每小时 是多伦多的最低工资吧?
                      • 哦,你楼上的说至少两小时一次,是指护工来一次至少算两小时吧。
                        • 那么一天来几次呢?
                          • 没经验,不知道啊。
                            • 我觉得allandall说的是24小时陪护。
                              • 病重到需要24小时陪护的就该住院了吧?住院就OHIP 包了吧? +1
                                • 跟这个比较:回国养老的要做好思想准备:你在医院有朋友吗?你有可以24小时陪护的女儿女婿和老伴吗? -grainsw(两只小猪之神勇小白鼠); 16:30 (#11353904@0)
                                • 不一定, 有些人没有病,但生活不能自理需要人照顾
                                  • 嗯,有的申请了政府的long term care院设,在等待名单上。
                                    • 我去看了那些地方,我们决定不送老人去那里,不放心,不满意。 我们让老人家留在家里自己照顾
                                    • 我认识的医护人员都说以后他们老了不会去老人院的,他们自己知道那里是什么情况 +2
                              • 按楼下海洋的说法算了一下,一个月10800加币的现金。 不知道肉脸有几个人请得起?
                                • 不是紧急情况就不用那么多, 一般我自己晚上照顾老人家,白天去上班就请看护来帮忙。
                                • 我不记得我有没有出钱,但我出了很多力和时间, 我家兄弟姐妹多,我的哥哥和姐姐们出了很多钱的。 除了请护工,还有很多其他费用的。
              • 谢谢,:)我们请的是政府认可职业培训学校毕业有diploma的那种,觉得更安全。
                • 请问是从哪个机构找的?能否给个联系方式? +1
                • 十多年前已经是这个价,我请的是有agency 提供的有执照和做过背景调查的护工。 后来我自己又多请了几个(家里老人需要24小时照看)要给现金,也是一样价钱。
                  • 一个月10800加币的税后收入。
                  • 我们四年前请的,现在这个机构的护工要18元一小时了。你的多少钱?
                    • 我那时给15元一小时
                  • 多请几个每星期7天轮班。 一定要多请几个,有时她们不能来,马上要有后备护工顶上。
        • 你请过护工吗?别想当然了,不便宜的。
      • 请问在加拿大养老要做好什么思想准备?
      • 枫下家园 / 生活杂事 / 如果国内有社保医疗保险的话,你会选择回国养老吗? -gonewiththewind88(随风而去); 2-5 {254} (#11341594@0)
      • 仔细看完了这个帖子,发现这家人在医院有很多朋友,有可以24小时陪护的女儿女婿和老伴。 +1
    • 看完了,好可怕,死都不容易。 +2
    • 问一个问题,文中老人临走前icu估计用了七八十万吧,他是东北人自家报不了。如果是财政充裕的地方,能抱多少?
      • 90% +1
        • 看用的什么药,上次碰到一个国内刚过来的朋友,三个月用的80万,给报了30万。这位朋友是部队机关的,医疗保险在国内也算是很好的了。
          • 老人有国家补助
          • 对的,看什么药,贵的药,或者进口的药就要自费了。
    • 中国的医疗便宜其实是个错觉,真的生了病,要达到这里的医疗档次,要贵的多。好处是不用等。。。
      • 有钱人有有钱人的医疗方法,穷人有穷办法。 +1
      • 作者的岳父是求爷爷 告奶奶才找到床位的,在加拿大医院,他的病情应该是最危急一档,马上就可以住院见医生的。
        • 见医生没问题,但是手术是要排队的。 +1
          • 手术也是看危急程度。我儿一个月大时,查处心脏有问题,当天下午就转sickkids,第二天早上就动手术了,根本不是排队的问题,是看你的危急程度 +8
            • 很多癌症都需要排队等,这个没办法,资源有限。这里有很多有钱人直接花钱去美国做手术。 +3
              • 癌症这个看情况,很多是急也没用了。
            • 我妈也是,心脏不舒服看急诊,约了第二天运动实验,一个星期内就给约了心脏支架手术。结果她说啥也不去,只好取消了。
              • 人老了,任性。
            • 很赞。
        • 水平嘛,忘记三个孩子的妈了
          • 几滴滚油溅伤竟夺命!多伦多25岁华裔妈去世遗3幼儿
          • 4名华人母亲死于士嘉堡这家医院!每一个死因都令人唏嘘! +1
            • 坚决不去这儿。
      • 这里的好处是,没治了就不治了。。。国内呢一不小心就给你用力治
        • 这个就是在加拿大没治就不治了的例子: 枫叶旗下 / 社会 / 又一幕新移民自杀悲剧:华社该如何办? -laborer(laodong); 2006-5-16 {2254} (#2972977@0)
      • 看小病便宜
      • 中国医疗就是一赌博,目前医生水平实在太差!有的医生连最基本的卫生常识都不注意,简直是医德沦丧
    • 完整的
    • 想想老一辈都有不少兄弟姐妹能帮忙,我们这代人也有一两个,以后独生子的孩子碰到这情况更要头大啊 +1
      • 前几十年享受独生子的实惠,后几十年就要还了
      • 但愿这波不是最后一波知道孝顺的
    • 记得之前有帖子问,是否愿意提前知道自己的去日,看这个帖子,突然觉得如果知道了也挺好的,要是去日快要到来,就不治了。
    • 谢谢介绍
    • 感冒致命,很正常。老人最怕肺部感染,一旦无法控制,基本上是没救了。换了美国又如何。 +3
      • 看贴了吗?不是生与死或医疗技术的问题,是看病转五个医院,托数人找病床,发动上百人献血的问题。
        • 说明这家人厉害啊,这个一般人都做不到。 +4
        • lz的老人多大年龄了?老人最忌冬天感冒,看似小病,其实很容易恶化。我爸爸就是,就算是有病床也是很难说。 +1
          • 60岁 - 患者是男性,60岁,因为咳嗽、咳痰12天,发热11天,于2018年1月8日入院。
            https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU3NjA5MTM2OQ==&mid=2247487380&idx=1&sn=1d7dd6ed66fb202a33b720a141727151&chksm=fd186a12ca6fe3048f042c1d6294e77725d90d84d73efd48d718af6c1bb6aac40085db6779e4&mpshare=1&scene=1&srcid=0212uBiIzsqBnWqnbQ6R4XLn#rd

            1月14日,中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部主任詹庆元教授做客《呼吸界》直播间,针对今年重症流感的特点,以病例切入,深入浅出地为大家讲了重症流感救治的经验体会。

            詹庆元教授指出,流感救治实际上就是原因很明确的呼吸衰竭的处理。因此重症流感的治疗基本原则包括三个方面:一是原发病治疗,主要是指抗病毒治疗。二是支持治疗,呼吸支持是最重要的,首当其冲;如果病人有其他脏器问题,还需要其他的脏器支持治疗。三是并发症与合并症的治疗,这也是很棘手的。

            詹庆元教授强调,治疗原则很简单,但治疗起来如何把握、细化,真正落实到疾病处理上是需要讨论的。因此在了解经典病例之前,你可以先梳理以下几个问题:

            • 重症的危险因素有哪些?

            • 重症病例为什么要尽早进行抗病毒治疗?

            • 如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗?

            • 抗菌药物的使用时机?

            • 插管的时机?

            • 如何看待激素治疗?

            病例展示

            基本情况

            患者是男性,60岁,因为咳嗽、咳痰12天,发热11天,于2018年1月8日入院。 

            12天前(2017-12-28)

            患者劳累后出现咳嗽、咳黄白痰,量较多,易咳出,伴轻度头痛、流涕、浑身肌肉酸痛。无明显胸闷、胸痛、呼吸困难,无恶心呕吐、腹痛、腹泻。未治疗。

            10天前(2017-12-30)

            11天前出现发热,体温最高38℃,伴畏寒,无寒战。就诊当地社区医院,查血常规基本正常(自诉,未见结果),诊断「上呼吸道感染」,予头孢类抗生素(具体不详)静点2天,患者咳嗽咳痰减轻,体温恢复正常。 

            9天前(2017-12-31)

            患者再次出现发热,体温最高38.5℃,伴呼吸困难,呼吸频率加快,食欲不振,乏力等症状。

            5天前(2018-1-3)

            患者在当地社区查胸片:双下肺少许炎症,予阿奇霉素0.5g QD抗感染,呼吸困难仍进行性加重。 

            4天前(2018-1-4)

            患者就诊于解放军263医院,血常规正常,胸部CT:双肺多发磨玻璃影,胸膜下为主。甲乙流初筛阴性,当日转至朝阳医院急诊科,诊断「肺部感染」,予莫西沙星+奥司他韦+更昔洛韦抗感染。 

            3天前(2018-1-5)

            患者转至东直门中医院住院,予莫西沙星+奥司他韦+哌拉西林舒巴坦抗感染,呼吸困难症状进一步加重。复查胸部CT:双肺磨玻璃影影较前明显增多。为进一步治疗收入中日医院呼吸与危重症医学科。 

            患者自发病以来,睡眠差,食欲不佳,体重变化不明显,大便不成行,小便频繁,小便量正常。另外,患者乙肝携带病史15余年,未治疗。

            再来看看外院CT:

            入院查体及结果

            入院查体如下:

            1、T 37.2℃;RR 25次/分;HR 95次/分;Bp 156/89mmHg 

            2、神清,精神差 

            3、双肺呼吸音粗,双下肺可及少量爆裂音 

            4、心腹查体未见明显异常,双下肢不肿 

            入院检查结果如下:

            1、血常规: WBC 5.5*10^9/L、NEUT% 92.9% 、LYM 0.19* 10^9/L 、LYM% 3.5% 

            2、尿便常规、凝血功能、心梗四项:均大致正常

            3、生化全项:ALT 165IU/L,AST 81IU/L,ALB 31g/L,GGT 89IU/L,Cr 53.3umol/L,Na 134mmoL/L

            4、PCT(-) 

            5、HBeAb (+), HBcAb (+) 

            6、T淋巴细胞亚群计数:CD4+:114cell/ul、CD8+:60cell/ul 

             

            支气管镜及病原学:

            1、镜下可见:双侧各段以上支气管粘膜略充血、肿胀,右肺下叶背段少许白色粘稠痰,予以充分吸除。于右肺中叶注入生理盐水30ml,回收15ml

            2、鼻咽拭子甲型流感病毒核酸测定:(+) 

            3、BALF甲型流感病毒核酸测定:(+) 

            4、BALF细菌涂片及染色、真菌涂片染色、抗酸涂片及染色、GM试验、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原体、衣原体及军团菌核酸均阴性 

            诊断:

            根据上述情况,患者主要诊断为:甲型流感病毒肺炎;ARDS;乙型肝炎病毒携带;肝功能损害。

            看看治疗吧:

            首先是抗病毒治疗等,病人到了第3、4天还怀疑有细菌感染: 

            詹庆元教授介绍,现在呼吸支持技术进步非常快—— 

            看看这个病人呼吸支持的治疗经过——

            看看这个重症病例带来的思考

            治疗进行到这里,詹庆元教授表示有很多问题需要和大家交流、讨论:

            首先看看重症的危险因素

            重症的危险因素包括以下方面:(老、弱、孕、胖、糖) 

            (1)年龄≥65岁。 

            (2)合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 

            (3)发病后持续高热(T≥39℃)。 

            (4)淋巴细胞计数持续降低。 

            (5)CRP、LDH及CK持续增高。 

            (6)胸部影像学提示肺炎快速进展。

            重症病例要尽早进行抗病毒治疗

            而在近期的流感直播中,专家们也多次强调,重症病例要尽早(发病 48h内)进行抗病毒治疗,而不必等待病毒检测结果;在发病2天内应用抗病毒药物,可以缓解症状、缩短病程、降低并发症发生率与病死率。

            本次直播的主持人王一民医生提出,尽量早识别流感,早使用抗病毒治疗。例如上述病例,病人在第一个医院(当地医院)拍胸片的时候,就已经出现呼吸困难,当时就应该使用奥司他韦。这对避免病人发展成重症是一个机会。

            而且,对于重症或免疫低下患者,一些专家建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦抗病毒治疗。在治疗5-7天后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者,应考虑长疗程治疗(≥10天)

            如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗

            而对于詹庆元教授提出的联合治疗的问题,王一民医生认为,神经氨酸酶抑制剂作用的位点是一致的,如果联合治疗,可能有“竞争”关系,而不是起到协同效果。因此对于要不要联合其他的神经氨酸酶抑制剂目前还有争议。也就是说,多种神经氨酸酶抑制剂使用存在拮抗可能,因此不推荐联合抗病毒治疗。

            要避免盲目或不恰当使用抗菌药物

            同时,还要避免盲目或不恰当使用抗菌药物。不能以低氧与病变范围决定抗菌药物级别!

            直播到这里,王一民医生特别想和同行们强调的是,对越重的病人越应该早点做病原学检查,这和早治疗一样重要。詹庆元教授也强调了这一点,他还指出临床很重要。例如上述病例,在考虑抗细菌治疗的时候,看痰的形状如何非常重要。单纯的流感感染痰是很少的。

            如何看待激素治疗 

            激素治疗也不提倡。对于ARDS来说,激素治疗存在以下问题:急性期无效;纤维增殖期不改善病死率;发病14天后使用增加病死率。对于感染性休克存在以下问题:逆转休克但不降低病死率;仅限于充分液体复苏后升压药物仍无法维持满意血压的患者。对于抗炎症治疗来说,则不能改善病死率。

            而且,皮质激素治疗H1N1会增加病死率。詹庆元教授举例,纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者,年龄中位数 58 (45-68) 岁,男性占69.8%,住院病死率31.9%。其中204 (70.8%) 接受糖皮质激素辅助治疗。得出的结论是,无论所有患者还是ARDS患者:大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率!小剂量激素无明显影响。

            王一民医生还指出,早期不用激素,是因为早期是感染最重的阶段,控制感染肯定不用激素,而要用抗生素。而后期感染控制了,病人也逐渐恢复,从继发性肺炎、肺纤维化的角度看,可以用一点激素,但有待于更多的循证医学证据。这也是大家面前关注的后流感问题。

            插管的时机

            关于插管的时机,詹庆元教授指出,上述病例的治疗过程中,二氧化碳是逐渐增加的,其实这不是好事。很多人可能关注呼吸频率和氧和,氧和是很重要的。但这个病人更能表现他病情严重程度的,除了呼吸频率和氧和,二氧化碳是非常重要的。如果缺氧会代偿,通过呼吸频率来代偿。如果代偿过度,二氧化碳是低的;如果代偿不了,二氧化碳会升高。在二氧化碳升高的时候,就该考虑早早给病人插管。

            关于这个病例,直播中还讨论了更多的问题,例如呼吸支持方式的选择,什么时候从无创到有创?临床上要看什么指标?有创通气还有哪些好处?

            另外,出血、感染、气压伤是ECMO的主要并发症。像于歆医生提出的那样,如果把ECMO时间提前,会不会可以减少发生纤维化的程度?减少反复感染的风险?另外,ECMO的最佳撤机时机又是什么时候?

            直播中于歆医生和王一民医生还带来了另外两个非常有学习价值的病例,具体是什么情况?更多内容,请见视频:

            建议在Wi-Fi环境下观看

            结束语

            詹庆元教授总结,如果能前瞻性地设计一些研究、开展一些重要问题的研究,对于以后的流感问题的研究是很重要的。另外,重症流感的组织管理和团队的问题也很重要,重症流感的救治不只是药物、技术和设备的问题,院感的防控问题、集中收治的问题、让ECMO在最有效最安全的情况下持续运转的问题,有很多地方需要努力,大家一起努力肯定能将流感尽快抗过去。

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            • 我现在知道了,老人发病率基本集中在11月~2月期间,尤其11和 12月换季时间,老人一定要保暖以及重点看护,有问题还要懂得如何应急处理,否则后果不堪设想
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    • 完整视频 | 詹庆元:从经典病例看重症流感治疗的大原则和小细节

       

       

      1月14日,中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部主任詹庆元教授做客《呼吸界》直播间,针对今年重症流感的特点,以病例切入,深入浅出地为大家讲了重症流感救治的经验体会。

       

      詹庆元教授指出,流感救治实际上就是原因很明确的呼吸衰竭的处理。因此重症流感的治疗基本原则包括三个方面:一是原发病治疗,主要是指抗病毒治疗。二是支持治疗,呼吸支持是最重要的,首当其冲;如果病人有其他脏器问题,还需要其他的脏器支持治疗。三是并发症与合并症的治疗,这也是很棘手的。

       

      詹庆元教授强调,治疗原则很简单,但治疗起来如何把握、细化,真正落实到疾病处理上是需要讨论的。因此在了解经典病例之前,你可以先梳理以下几个问题:

       

      • 重症的危险因素有哪些?

      • 重症病例为什么要尽早进行抗病毒治疗?

      • 如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗?

      • 抗菌药物的使用时机?

      • 插管的时机?

      • 如何看待激素治疗?

       

       

      病例展示

       

       

       

      基本情况

       

      患者是男性,60岁,因为咳嗽、咳痰12天,发热11天,于2018年1月8日入院。 

       

      12天前(2017-12-28)

       
       

      患者劳累后出现咳嗽、咳黄白痰,量较多,易咳出,伴轻度头痛、流涕、浑身肌肉酸痛。无明显胸闷、胸痛、呼吸困难,无恶心呕吐、腹痛、腹泻。未治疗。

      10天前(2017-12-30)

       
       

      11天前出现发热,体温最高38℃,伴畏寒,无寒战。就诊当地社区医院,查血常规基本正常(自诉,未见结果),诊断「上呼吸道感染」,予头孢类抗生素(具体不详)静点2天,患者咳嗽咳痰减轻,体温恢复正常。 

      9天前(2017-12-31)

       
       

      患者再次出现发热,体温最高38.5℃,伴呼吸困难,呼吸频率加快,食欲不振,乏力等症状。

      5天前(2018-1-3)

       
       

      患者在当地社区查胸片:双下肺少许炎症,予阿奇霉素0.5g QD抗感染,呼吸困难仍进行性加重。 

      4天前(2018-1-4)

       
       

      患者就诊于解放军263医院,血常规正常,胸部CT:双肺多发磨玻璃影,胸膜下为主。甲乙流初筛阴性,当日转至朝阳医院急诊科,诊断「肺部感染」,予莫西沙星+奥司他韦+更昔洛韦抗感染。 

      3天前(2018-1-5)

       
       

      患者转至东直门中医院住院,予莫西沙星+奥司他韦+哌拉西林舒巴坦抗感染,呼吸困难症状进一步加重。复查胸部CT:双肺磨玻璃影影较前明显增多。为进一步治疗收入中日医院呼吸与危重症医学科。 

       

      患者自发病以来,睡眠差,食欲不佳,体重变化不明显,大便不成行,小便频繁,小便量正常。另外,患者乙肝携带病史15余年,未治疗。

       

       

      再来看看外院CT:

       
       

      入院查体及结果

       

      入院查体如下:

      1、T 37.2℃;RR 25次/分;HR 95次/分;Bp 156/89mmHg 

      2、神清,精神差 

      3、双肺呼吸音粗,双下肺可及少量爆裂音 

      4、心腹查体未见明显异常,双下肢不肿 

       

      入院检查结果如下:

      1、血常规: WBC 5.5*10^9/L、NEUT% 92.9% 、LYM 0.19* 10^9/L 、LYM% 3.5% 

      2、尿便常规、凝血功能、心梗四项:均大致正常

      3、生化全项:ALT 165IU/L,AST 81IU/L,ALB 31g/L,GGT 89IU/L,Cr 53.3umol/L,Na 134mmoL/L

      4、PCT(-) 

      5、HBeAb (+), HBcAb (+) 

      6、T淋巴细胞亚群计数:CD4+:114cell/ul、CD8+:60cell/ul 

       

       

      支气管镜及病原学:

      1、镜下可见:双侧各段以上支气管粘膜略充血、肿胀,右肺下叶背段少许白色粘稠痰,予以充分吸除。于右肺中叶注入生理盐水30ml,回收15ml

      2、鼻咽拭子甲型流感病毒核酸测定:(+) 

      3、BALF甲型流感病毒核酸测定:(+) 

      4、BALF细菌涂片及染色、真菌涂片染色、抗酸涂片及染色、GM试验、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原体、衣原体及军团菌核酸均阴性 

       

      诊断:

      根据上述情况,患者主要诊断为:甲型流感病毒肺炎;ARDS;乙型肝炎病毒携带;肝功能损害。

       

      看看治疗吧:

      首先是抗病毒治疗等,病人到了第3、4天还怀疑有细菌感染: 

       

      詹庆元教授介绍,现在呼吸支持技术进步非常快—— 

       

      看看这个病人呼吸支持的治疗经过——

       

       

      看看这个重症病例带来的思考

       

       

      治疗进行到这里,詹庆元教授表示有很多问题需要和大家交流、讨论:

       

      首先看看重症的危险因素

       

      重症的危险因素包括以下方面:(老、弱、孕、胖、糖) 

       

      (1)年龄≥65岁。 

      (2)合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 

      (3)发病后持续高热(T≥39℃)。 

      (4)淋巴细胞计数持续降低。 

      (5)CRP、LDH及CK持续增高。 

      (6)胸部影像学提示肺炎快速进展。

       

      重症病例要尽早进行抗病毒治疗

       

      而在近期的流感直播中,专家们也多次强调,重症病例要尽早(发病 48h内)进行抗病毒治疗,而不必等待病毒检测结果;在发病2天内应用抗病毒药物,可以缓解症状、缩短病程、降低并发症发生率与病死率。

       

      本次直播的主持人王一民医生提出,尽量早识别流感,早使用抗病毒治疗。例如上述病例,病人在第一个医院(当地医院)拍胸片的时候,就已经出现呼吸困难,当时就应该使用奥司他韦。这对避免病人发展成重症是一个机会。

       

      而且,对于重症或免疫低下患者,一些专家建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦抗病毒治疗。在治疗5-7天后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者,应考虑长疗程治疗(≥10天)

       

      如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗

       

      而对于詹庆元教授提出的联合治疗的问题,王一民医生认为,神经氨酸酶抑制剂作用的位点是一致的,如果联合治疗,可能有“竞争”关系,而不是起到协同效果。因此对于要不要联合其他的神经氨酸酶抑制剂目前还有争议。也就是说,多种神经氨酸酶抑制剂使用存在拮抗可能,因此不推荐联合抗病毒治疗。

       

      要避免盲目或不恰当使用抗菌药物

       

      同时,还要避免盲目或不恰当使用抗菌药物。不能以低氧与病变范围决定抗菌药物级别!

       

      直播到这里,王一民医生特别想和同行们强调的是,对越重的病人越应该早点做病原学检查,这和早治疗一样重要。詹庆元教授也强调了这一点,他还指出临床很重要。例如上述病例,在考虑抗细菌治疗的时候,看痰的形状如何非常重要。单纯的流感感染痰是很少的。

       

      如何看待激素治疗 

       

      激素治疗也不提倡。对于ARDS来说,激素治疗存在以下问题:急性期无效;纤维增殖期不改善病死率;发病14天后使用增加病死率。对于感染性休克存在以下问题:逆转休克但不降低病死率;仅限于充分液体复苏后升压药物仍无法维持满意血压的患者。对于抗炎症治疗来说,则不能改善病死率。

       

      而且,皮质激素治疗H1N1会增加病死率。詹庆元教授举例,纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者,年龄中位数 58 (45-68) 岁,男性占69.8%,住院病死率31.9%。其中204 (70.8%) 接受糖皮质激素辅助治疗。得出的结论是,无论所有患者还是ARDS患者:大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率!小剂量激素无明显影响。

       

      王一民医生还指出,早期不用激素,是因为早期是感染最重的阶段,控制感染肯定不用激素,而要用抗生素。而后期感染控制了,病人也逐渐恢复,从继发性肺炎、肺纤维化的角度看,可以用一点激素,但有待于更多的循证医学证据。这也是大家面前关注的后流感问题。

       

      插管的时机

       

      关于插管的时机,詹庆元教授指出,上述病例的治疗过程中,二氧化碳是逐渐增加的,其实这不是好事。很多人可能关注呼吸频率和氧和,氧和是很重要的。但这个病人更能表现他病情严重程度的,除了呼吸频率和氧和,二氧化碳是非常重要的。如果缺氧会代偿,通过呼吸频率来代偿。如果代偿过度,二氧化碳是低的;如果代偿不了,二氧化碳会升高。在二氧化碳升高的时候,就该考虑早早给病人插管。

       

       

       

      关于这个病例,直播中还讨论了更多的问题,例如呼吸支持方式的选择,什么时候从无创到有创?临床上要看什么指标?有创通气还有哪些好处?

       

      另外,出血、感染、气压伤是ECMO的主要并发症。像于歆医生提出的那样,如果把ECMO时间提前,会不会可以减少发生纤维化的程度?减少反复感染的风险?另外,ECMO的最佳撤机时机又是什么时候?

       

      直播中于歆医生和王一民医生还带来了另外两个非常有学习价值的病例,具体是什么情况?更多内容,请见视频:

       

      建议在Wi-Fi环境下观看

       

      结束语

      詹庆元教授总结,如果能前瞻性地设计一些研究、开展一些重要问题的研究,对于以后的流感问题的研究是很重要的。另外,重症流感的组织管理和团队的问题也很重要,重症流感的救治不只是药物、技术和设备的问题,院感的防控问题、集中收治的问题、让ECMO在最有效最安全的情况下持续运转的问题,有很多地方需要努力,大家一起努力肯定能将流感尽快抗过去。

       

      特别鸣谢

      东阳光药业

      中日医院国际远程会诊中心

       

    • 跟我走过的路非常类似。陪老父就医直到送终。请假请的差点没把工作给丢了。不同的是,在加拿大我不需要考虑钱的问题。
      • “在加拿大我不需要考虑钱的问题。”啥新思路? +2
        • 免费医疗
          • 但是没有7大姑8大姨能招之即来。里里外外全靠自己。
          • 那里有免费医疗?除了做手术在医院的时间,其他都要自己回家养病。 +3
      • 北美这边也会这样吗,沉重
        • 生了重病哪里都不好过,除非钱多啊。 +1
        • 生病就是病人痛苦,亲属受罪,这里人工肺是没人给你上的,有钱去美国,这里不行 +2
    • 一声叹息。也感觉这老人很可惜,本来才60,身体硬朗,结果跑去跟女儿女婿一起住,也过不顺心,又得病早早去了。哎。
      • 人没了?太长了,简单看一下,一边讲病毒感染一边轮番换抗生素,估计在家熬点姜汤歇2天就能好了。国内过度治疗的现象比比皆是
    • 这个病住院的死亡率31.9%, 说啥都没用。詹庆元教授举例,纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者,年龄中位数 58 (45-68) 岁,男性占69.8%,住院病死率31.9% +1
      • 没进医院的时候得的是普通流感。进医院以后因为自身抵抗门都开着,医院培养的铁杆超级病菌大军,抗所有抗生素的,全进去了,就活不了了。